Dokumentowanie prawa do zasiłku lub wynagrodzenia chorobowego

Omawiając zagadnienia związane ze świadczeniami chorobowymi nie sposób pominąć kwestii odnoszącej się do zasad dokumentowania prawa do zasiłku lub wynagrodzenia chorobowego.

Poniżej wpis o tym traktujący.

Dokumentami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby stanowiącymi podstawę ustalenia prawa i wypłaty zasiłku chorobowego, są:

Baza niezbędnych kalkulatorów płacowych w jednej aplikacji!

zaświadczenie lekarskie w formie dokumentu elektronicznego, zwane dalej „zaświadczeniem lekarskim e-ZLA”, podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub „certyfikatem z ZUS”, tj. podpisane z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, udostępnione płatnikowi składek na jego profilu informacyjnym na PUE ZUS;

wydruk zaświadczenia lekarskiego w formie dokumentu elektronicznego, zwany dalej „wydrukiem zaświadczenia lekarskiego e-ZLA”, który wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje ubezpieczonemu – zaświadczenie to jest dokumentem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku przez płatnika składek tylko, jeżeli płatnik składek ubezpieczonego nie ma profilu informacyjnego na PUE ZUS; wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje ubezpieczonemu wydruk zaświadczenia lekarskiego na jego wniosek, nawet jeżeli płatnik składek ma profil informacyjny na PUE ZUS;

zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego, zwane dalej „zaświadczeniem lekarskim wystawionym w trybie alternatywnym” – zaświadczenie to jest dokumentem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku przez płatnika składek lub ZUS, nawet jeśli zaświadczenie lekarskie e-ZLA nie zostało jeszcze wprowadzone do systemu teleinformatycznego; zaświadczenie takie wystawiane jest w przypadku, gdy wystawienie zaświadczenia lekarskiego e-ZLA nie jest możliwe, w szczególności w razie braku połączenia internetowego (np. w czasie wizyty domowej u ubezpieczonego) lub braku możliwości podpisania zaświadczenia lekarskiego e-ZLA.

Jeżeli zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w pkt. 63, obejmuje okres, za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy, wypłacane przez płatnika składek, a następnie wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane jest przez innego płatnika składek, dokumentem niezbędnym do wypłaty wynagrodzenia lub zasiłku przez innego płatnika jest:

wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA albo zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym, zwrócone ubezpieczonemu przez płatnika, który dokonał wypłaty – jeżeli podstawą wypłaty świadczeń u pierwszego płatnika składek był wydruk zaświadczenia lekarskiego albo zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym; płatnik składek, który jako pierwszy wypłacał wynagrodzenie chorobowe lub zasiłek chorobowy pozostawia w dokumentacji kopię zaświadczenia lekarskiego potwierdzoną za zgodność z oryginałem;
wystawione na wniosek ubezpieczonego zaświadczenie lekarskie e-ZLA, zamieszczone na profilu informacyjnym na PUE ZUS nowego płatnika składek – jeżeli podstawą wypłaty świadczeń u pierwszego płatnika składek było zaświadczenie lekarskie e-ZLA.

W przypadku, gdy na podstawie jednego zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w pkt. 63, płatnik składek wypłaca wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy, a za część okresu zasiłek chorobowy jest wypłacany przez ZUS, dokumentem niezbędnym do wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS jest:

zaświadczenie lekarskie e-ZLA – jeżeli wypłata świadczenia była przez płatnika składek dokonywana na podstawie:

- zaświadczenia lekarskiego e-ZLA,
- zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym, jeżeli zaświadczenie lekarskie e-ZLA zostało już udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS;

zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym – jeżeli płatnik składek wypłaty dokonał na podstawie zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym i zaświadczenie lekarskie e-ZLA nie zostało jeszcze udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS; płatnik składek pozostawia w aktach kopię tego zaświadczenia potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

Dokumentowanie prawa do świadczenia chorobowego wypłacanego przez płatnika składek

Od 1 stycznia 2023 r. każdy płatnik składek ma obowiązek posiadania profilu informacyjnego płatnika składek na PUE ZUS. Zatem, dokumentem do ustalenia prawa i wypłaty zasiłku chorobowego jest odpowiednio:

zaświadczenie lekarskie e-ZLA udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS;

zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym, dostarczone płatnikowi składek przez ubezpieczonego; ubezpieczony nie musi dostarczać tego zaświadczenia płatnikowi składek, jeżeli ma informacje, że zaświadczenie lekarskie zostało już wprowadzone do systemu (zostało zelektronizowane) i udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS.

Dokumentowanie prawa do świadczenia chorobowego wypłacanego przez ZUS

Ubezpieczony ubiegający się o wypłatę zasiłku, który otrzymał zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym, składa odpowiednio płatnikowi składek lub do ZUS to zaświadczenie, chyba że ma informację, że zaświadczenie lekarskie zostało już udostępnione na profilu informacyjnym płatnika na PUE ZUS (zostało zelektronizowane).

Jeżeli płatnik składek ubezpieczonego (z wyłączeniem ubezpieczonych będących osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą, osobami z nimi współpracującymi, osobami współpracującymi z osobami korzystającymi z ulgi na start lub duchownymi) posiada profil informacyjny płatnika składek na PUE ZUS, postępowanie o zasiłek chorobowy wszczyna się:

w przypadku pierwszego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA albo pierwszego zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym – na podstawie zaświadczenia płatnika składek (odpowiednio Z-3 albo Z-3a);

w przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA albo kolejnego zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym, z tytułu nieprzerwanej niezdolności do pracy – na podstawie jednego z następujących dokumentów:

- zaświadczenia płatnika składek (Z-3) wypełnionego do sekcji dotyczącej informacji o pracowniku, do pkt. 1 włącznie oraz pkt 5,

- zaświadczenia płatnika składek (Z-3a) wypełnionego do pkt. 1 – 3 oraz pkt 5,

- zaświadczenia płatnika składek ZAS-12.

Płatnik składek wystawia i przekazuje do ZUS zaświadczenie płatnika składek nie później niż w ciągu 7 dni:

po udostępnieniu na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS zaświadczenia lekarskiego e-ZLA ubezpieczonego albo
po otrzymaniu od ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym; do zaświadczenia płatnika składek dołącza to zaświadczenie lekarskie, jeśli nie zostało ono jeszcze udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS.

Postępowanie o zasiłek chorobowy przysługujący ubezpieczonym będącym osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą, osobami z nimi współpracującymi, osobami współpracującymi z osobami korzystającymi z ulgi na start lub duchownymi, zarówno przy wniosku pierwszorazowym, jak i kolejnym, wszczyna się na podstawie jednego z następujących dokumentów:

zaświadczenia płatnika składek (Z-3b) – w przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego z tytułu nieprzerwanej niezdolności do pracy płatnik składek wypełnia tylko dane do pkt 1;
zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym (nie musi być dołączone, jeżeli to zaświadczenie lekarskie zostało już udostępnione na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS);
wniosku o zasiłek chorobowy ZAS-53 lub wniosku w innej formie, np. jako wniosek o zasiłek może być złożony wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, jeśli ubezpieczony otrzymał go od wystawiającego zaświadczenie lekarskie;

Postępowanie o zasiłek chorobowy przysługujący osobom uprawnionym do zasiłku za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia oraz osobom podlegającym ubezpieczeniu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy, który nie ma siedziby w Polsce, zarówno przy wniosku pierwszorazowym, jak i kolejnym, wszczyna się na podstawie przekazanego do ZUS przez ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego wystawionego w trybie alternatywnym (zaświadczenie nie musi być składane, jeśli osoba występująca o zasiłek ustali, że to zaświadczenie lekarskie zostało już wprowadzone do systemu) albo wniosku o zasiłek chorobowy ZAS-53 lub wniosku w innej formie, np. jako wniosek o zasiłek może być złożony wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA albo zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym, nawet gdy zostało już ono zelektronizowane przez lekarza.

Błąd w zaświadczeniu lekarskim

W razie stwierdzenia błędu w zaświadczeniu lekarskim e-ZLA lekarz, który wystawił to zaświadczenie, inny lekarz albo asystent medyczny w terminie 3 dni roboczych od dnia stwierdzenia błędu lub otrzymania informacji o stwierdzeniu błędu (w szczególności od płatnika składek, ubezpieczonego lub ZUS), przekazuje na elektroniczną skrzynkę podawczą ZUS odpowiednio:

informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd albo

informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd oraz nowe zaświadczenie lekarskie e-ZLA, zawierające identyfikator i datę jego wystawienia, po sprostowaniu tego błędu.

W przypadku, gdy przekazanie informacji o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA i ewentualnie nowego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA w terminie 3 dni roboczych nie jest możliwe, wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje informację ewentualnie wraz z zaświadczeniem lekarskim e-ZLA, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od ustania przyczyny uniemożliwiających przekazanie tej informacji lub zaświadczenia lekarskiego e-ZLA.

ZUS, nie później niż w dniu następującym po dniu otrzymania informacji o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd, albo informacji o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd oraz nowego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, udostępnia na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS:

informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd – płatnikowi składek wskazanemu w zaświadczeniu lekarskim e-ZLA, w którym został popełniony błąd,
nowe zaświadczenie lekarskie e-ZLA (bez podawania numeru statystycznego choroby)

– płatnikowi składek wskazanemu w nowym zaświadczeniu lekarskim e-ZLA.

Informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd, lekarz przekazuje także, w formie pisemnej, ubezpieczonemu.

Jeżeli z informacji udostępnionej na profilu lekarza wynika, że płatnik składek ubezpieczonego nie ma profilu informacyjnego na PUE ZUS, informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym błąd został popełniony albo tę informację wraz z wydrukiem nowego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje ubezpieczonemu, informując ubezpieczonego o obowiązku dostarczenia tych dokumentów płatnikowi składek.

Przy ustalaniu, czy zaświadczenie lekarskie e-ZLA wystawione w miejsce zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd zostało wystawione zgodnie z zasadami orzekania, brana jest pod uwagę data wystawienia zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, w którym został popełniony błąd.

Zasady przedstawione w pkt. 71 – 76 mają odpowiednio zastosowanie w przypadku stwierdzenia błędu w zaświadczeniu lekarskim wystawionym w trybie alternatywnym, jeżeli błąd nie zostanie stwierdzony w dniu badania w obecności ubezpieczonego, a zostanie stwierdzony przed przekazaniem zaświadczenia lekarskiego e-ZLA na elektroniczną skrzynkę podawczą ZUS.

Jeżeli błąd w zaświadczeniu lekarskim ma wpływ na prawo do zasiłku (np. błąd dotyczy okresu niezdolności do pracy, zaświadczenie lekarskie zostało błędnie wystawione innemu ubezpieczonemu) lub jego wysokość (np. błędnie został wpisany kod literowy), ZUS wydaje decyzję dotyczącą prawa do zasiłku lub o jego wysokości, jeżeli wypłaty zasiłku dokonuje ZUS.

W przypadku gdy do wypłaty zasiłku chorobowego zobowiązany jest płatnik składek, decyzja dotycząca prawa do zasiłku lub jego wysokości, jest wydawana na wniosek ubezpieczonego lub płatnika składek.

Zaświadczenia lekarskie wystawione za okres wsteczny

Zaświadczenie lekarskie e-ZLA, z wyjątkiem wystawionego przez lekarza psychiatrę albo za okres pobytu w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, zwanym dalej „inną placówką leczniczą”, które:

w całości obejmuje okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania, kwalifikowane jest jako zaświadczenie wystawione na okres wsteczny;

obejmuje także okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania, dzielone jest automatycznie na odrębne zaświadczenia, których okres jest kwalifikowany jako:

- okres bieżący, tj. okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania,

- okres wsteczny, tj. okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania.

Na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS oraz na profilu informacyjnym ubezpieczonego na PUE ZUS, zaświadczenie lekarskie e-ZLA za okres wsteczny ma status „Wsteczne – do wyjaśnienia”. Na wydruku zaświadczenia lekarskiego e-ZLA wystawionego za okres wsteczny znajduje się informacja o treści: „Zaświadczenie lekarskie wystawione za okres wsteczny niezgodnie z zasadami o orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy. Zaświadczenie to stanowi dokument do wypłaty świadczeń po uznaniu przez ZUS”.

Zaświadczenie lekarskie e-ZLA za okres wsteczny stanowi dokument do ustalenia uprawnień do zasiłków tylko wówczas, gdy zostanie uznane przez ZUS za uzasadnione medycznie. W takim przypadku status zaświadczenia lekarskiego e-ZLA na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS oraz na profilu informacyjnym ubezpieczonego na PUE ZUS zostaje zmieniony na „Wsteczne – uzasadnione medycznie”.

Jeżeli po dokonaniu analizy, zaświadczenie lekarskie e-ZLA za okres wsteczny nie zostanie uznane przez ZUS za uzasadnione medycznie, nie może być podstawą do ustalenia prawa do wypłaty zasiłku chorobowego. W takim przypadku status zaświadczenia lekarskiego e-ZLA na profilu informacyjnym płatnika składek na PUE ZUS oraz na profilu informacyjnym ubezpieczonego na PUE ZUS zostaje zmieniony na „Wsteczne – nieuzasadnione medycznie”.

Źródło: zusowski komentarz do ustawy zasiłkowej